Como é um processo contra o plano de saúde?

Em geral, são processos rápidos, pois geralmente os pacientes estão internados ou aguardando a liberação para uma cirurgia que não pode esperar. Tendo os documentos corretos, é possível fazer pedido de tutela antecipada em caráter liminar e as decisões são concedidas até no mesmo dia do ingresso da ação.

Quanto tempo demorar para o Juiz conceder uma liminar?

Depende de cada caso. Se muito urgente, pode sair em questão de horas, ou até no mesmo dia da distribuição do processo.

O que é uma liminar judicial?

A liminar é uma decisão de urgência concedida pelo Poder Judiciário em um processo. É fundamentada no risco de dano irreparável ao paciente e no perigo da demora. Dependendo de cada caso, pode ser concedida em questão de horas ou no mesmo dia que o processo foi distribuído no Fórum.

Meu plano de saúde negou o procedimento alegando falta de cobertura no contrato. Ainda assim posso entrar na Justiça?

Sim. Mesmo que o plano de saúde tenha negado a cobertura de um procedimento baseado no contrato, é direito do consumidor questionar na Justiça se a negativa é válida. Muitas vezes, os contratos de planos de saúde possuem cláusulas abusivas que são anuladas pelo Poder Judiciário e, nesse caso, o procedimento é liberado pela Justiça.

Corro risco de sofrer alguma retaliação se eu processar o plano de saúde?

Não tenha medo de retaliações. O acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional e não pode ser questionado pela operadora de plano de saúde, nem pela empresa onde a pessoa trabalha. Nossa experiência demonstra que após ingressar na Justiça, os planos de saúde passam a respeitar mais o consumidor.

Quais as negativas mais comuns dos planos de saúde?

Em geral, são as negativas de procedimentos, exames, próteses, materiais cirúrgicos, fornecimento de medicamentos via oral e radioterapia IMRT. Mas há outros problemas, como cancelamento inesperado da apólice, expulsão de idosos do plano, descredenciamento de hospitais, falta de cobertura de conta hospitalar, reajuste abusivo de mensalidade, entre outros.

Fiz minha cirurgia com médico não credenciado ao plano de saúde e o reembolso foi muito pequeno. O que fazer?

Sim. Os valores de reembolso pelos planos de saúde são muito pequenos e há casos que a Justiça determina o reembolso integral das despesas médico-hospitalares gastas, com base no Código de Defesa do Consumidor.

Meu plano de saúde disse que meu contrato é antigo e que não há cobertura de stent, isso é verdade?

Embora o contrato de plano de saúde antigo exclua expressamente essa cobertura, a Justiça já consolidou entedimento contrário, obrigando a cobertura de stent cardiológicos e marca-passo, por conta da edição da Súmula n. 93 do TJSP, bem como decisão de Brasília (STJ). Assim, o consumidor que tiver uma negativa pode entrar com uma ação judicial e obrigar o plano a arcar com o valor da prótese. Esse entendimento também se aplica para outros materiais nacionais ou importados, desde que ligados ao ato cirúrgico, sem caráter estético.

Meu plano de saúde não quer cobrir medicamento de quimioterapia oral, posso exigir na Justiça essa cobertura?

Sim. As decisões mais recentes da Justiça Paulista (Súmula n. 95) determinam que a quimioterapia oral deve ser integralmente coberta pelo plano de saúde, inclusive se o medicamento utilizado for importado.

Meu plano de saúde não quer cobrir o procedimento porque não está previsto no Rol da ANS. Isso é verdade?

Não. As decisões mais recentes da Justiça Paulista (Súmula n. 102) determinam que qualquer procedimento prescrito por médico especialista deve ser coberto pelo plano de saúde, mesmo que não esteja no Rol da ANS. A Justiça entende que se trata de um rol exemplificativo e que não é atualizado com freqüência, por isso os procedimentos devem ser cobertos.

O plano de saúde é obrigado a cobrir home care?

Sim. O tratamento domiciliar “home care”  deve ser coberto pelo plano de saúde, desde que o paciente esteja em situação que demanda tal atendimento e o mesmo seja prescrito pelo médico especialista.

Trabalho numa empresa há mais de dez anos e já sou aposentado. Posso manter o plano de saúde?

Sim. Se você trabalha há 10 anos ou mais em uma mesma empresa, já está aposentado (ou com direito a se aposentar) e tem descontado no holerite uma cota-parte para pagamento de plano de saúde, é possível a manutenção do plano por prazo indeterminado para você e seus dependentes, desde que você assuma o pagamento integral do plano.

Fui demitido da empresa em que trabalhava. Tenho direito de manter o plano de saúde?

Sim. Em casos de demissão, a Lei obriga a manutenção/prorrogação do plano de saúde no prazo de 6 meses a 24 meses, desde que o empregado assuma o pagamento integral da mensalidade do plano de saúde.

Quais documentos preciso para mover uma ação contra o plano de saúde?

Separe os seguintes documentos: copia de RG e CPF; comprovante de residência; comprovante de pagamento da última mensalidade do plano de saúde; carteirinha de atendimento do plano; prescrição médica com indicação do tratamento ou medicamento; laudos de exames; negativa de cobertura; contrato (se tiver). Outros documentos podem ser necessários, fale com nossos advogados.

Posso conseguir o ressarcimento dos gastos com o advogado?

Sim, todos os gastos com advogado podem ser ressarcidos na ação judicial. Nosso escritório emite nota fiscal com CNPJ para todos os clientes que desejar fazer tal pedido de ressarcimento.

Um plano de saúde pode se recusar a aceitar um consumidor idoso ou com doença preexistente?

Nenhuma empresa de assistência à saúde pode, por qualquer motivo, recusar o ingresso de um consumidor no plano de saúde. Por isso, é importante estar atento aos seus direitos que nesse caso são assegurados pelo art. 3º, IV da Constituição Federal e pelo art. 39 IX do Código de Defesa do Consumidor. Os contratos novos, firmados a partir de 1999, contam ainda com o art. 14 da Lei 9.656/98, mais conhecida como Lei dos Planos de Saúde

Quais são os reajustes existentes e quais as regras aplicáveis?

Atualmente são aplicados três tipos de reajustes aos planos de saúde. O reajuste anual, reajuste por mudança de faixa etária e reajuste por sinistralidade. Entenda melhor cada um deles:

a) Reajuste anual
O reajuste anual tem por objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Mas, contrariando o proposto, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor – Amplo).

Regras para o reajuste
O aumento de mensalidades é permitido, mas deve atender a determinadas regras, e é importante que o consumidor fique atendo a cada uma delas. A primeira delas é que o critério de reajuste esteja claramente previsto no contrato e tenha periodicidade igual ou superior a 12 meses (art. 6º, III do Código de Defesa do Consumidor, art. 16, XI da Lei 9.656/98 – este último artigo só vale para os novos contratos e art. 28 da Lei 9.069/95).

Existem algumas especificidades nos reajustes, a depender do tipo de contrato ou de sua data de assinatura:

Contratos individuais/familiares novos:
O reajuste anual, na data de aniversário do plano de saúde, deve ser previamente aprovado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), assim como deve estar claramente previsto no contrato. Para calcular esse aumento, a Agência leva em conta a média de reajustes do mercado de planos coletivos.

Contratos individuais antigos:
O critério de reajuste anual deve ser o que está previsto no contrato, desde que seja claro e específico. O grande problema é que muitos contratos trazem expressões vagas e genéricas, como “variações monetárias” e “aumento de acordo com os custos médico-hospitalares”, tornando os aumentos sempre uma surpresa para o consumidor – prática considerada ilegal.

Portanto, se você tem contrato antigo sem critério claro e objetivo, deve ser aplicado o mesmo índice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos. Outro problema é que, em 2004, as operadoras Sul América, Bradesco, Itauseg, Golden Cross, Amil e Porto Seguro conseguiram da ANS autorização para os chamados reajustes residuais, para compensar supostas perdas pela falta de aumento nos planos antigos. Isto gerou aumentos acima do “teto” fixado para os contratos novos.

Contratos coletivos (antigos ou novos):
Os reajustes desses contratos não são controlados pela ANS. A Agência pressupõe que nesta modalidade de contrato o poder de negociação é mais equilibrado, o que nem sempre reflete a verdade. Por isso, as operadoras se interessam tanto pelos contratos coletivos. No vácuo da legislação, as empresas de planos de saúde apenas exigem a apresentação de um número de CNPJ (Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas) para que o contrato seja coletivo. Famílias e pequenos grupos têm adquirido contratos assim, sem saber dos riscos de reajustes altos. Os reajustes nesse tipo de contrato, por serem livres, variam de contrato para contrato.

b) Reajuste por mudança de faixa etária
O reajuste por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a variação da idade do usuário de plano de saúde. Nos planos antigos, contratados antes de janeiro de 1999, o aumento por mudança de idade é proibido se não estiver escrito claramente no contrato as faixas etárias e os percentuais de aumento em relação a cada faixa. E, mesmo que esteja previsto, um percentual de aumento muito alto aplicado de uma só vez é considerado abusivo tanto para contratos antigos ou novos.

Para os planos assinados entre 1998 e dezembro de 2003, antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso, a regra criada pela ANS previa sete faixas etárias e o aumento total de até 500% entre elas, sendo comum aumentos exorbitantes concentrados nas últimas faixas. A Lei de Planos de Saúde fazia uma única ressalva: proibia tal reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano de saúde há mais de 10 anos.

A partir de 2004, com a criação do Estatuto do Idoso, proibiu-se o aumento de mensalidade acima dos 60 anos. Dessa maneira, nos contratos assinados a partir de então, foram padronizadas dez faixas etárias, mas foi mantido o aumento de 500% entre a primeira e a última faixa. Na prática o que houve foi a antecipação dos reajustes. Antes concentrados principalmente nas faixas de 50 a 59 anos e de 60 a 69, os reajustes passaram a pesar mais nas faixas dos 44 e 48 anos e na faixa de 59 anos ou mais.

c) Reajustes por sinistralidade
Além do reajuste anual e do aumento por faixas etárias, o plano de saúde pode tentar lançar mão de reajustes por sinistralidade ou por revisão técnica. Reajuste por sinistralidade é o aumento imposto pela empresa sob a alegação de que o número de procedimentos e atendimentos, também chamados de sinistros, cobertos foi maior do que o previsto em determinado período.
Esse tipo de reajuste, uma criação do mercado de planos de saúde, é ilegal, porque significa uma variação de preço unilateral, que não estava prevista no contrato.

Fonte: Idec