Em mais uma decisão favorável ao consumidor, o Tribunal de Justiça de SP determinou que uma operadora de planos de saúde arque com as custas do exame definido como Enteroscopia do intestino delgado por cápsula Endoscópica.

Trata-se de um exame não invasivo, que não requer sedação nem internação, no qual o paciente engole uma cápsula com cerca de 2,5 cm, dentro da qual existe uma câmera capaz tirar duas fotos por segundo. As imagens são transmitidas para um cinturão. O exame tem duração aproximada de 8 horas, possibilitando o registro de cerca de 60 mil fotos.

Referido exame é muito utilizado para pacientes com hemorragia gastro-intestinal com origem desconhecida, e é recomendado para pacientes que já fizeram outros exames de imagem e ainda assim, não foi descoberta a causa da hemorragia.

O plano de saúde negou a autorização do exame, sob o argumento de que o mesmo ainda não consta no Rol da ANS.

Todavia, a Justiça entendeu que a negativa fere os direitos previstos no Código de Defesa do Consumidor.

Segundo a advogada especialista na área da saúde Tarcila Campanella, mesmo havendo expressa exclusão do procedimento de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica em contrato firmado entre plano de saúde e paciente, esta exclusão é abusiva e inválida. O rol da ANS é um catálogo administrativo e não é frequentemente atualizado, por isso não pode impedir o paciente de fazer o exame, ainda mais quando o mesmo é justificado pelo médico.

Vejamos a decisão:

PLANO DE SAÚDE. EXAME MÉDICO. ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS DO TRIBUNAL. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Contrato de plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Incidência da Lei nº 9.656/98 ao caso dos autos. Plano-referência (arts. 10 e 12). Plano que deve cobrir o tratamento reclamado pelo autor e os exames relacionados à doença. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. Incidência do Código de Defesa doConsumidor. Típica relação de consumo. Questão sumulada pelo Eg. STJ. Incidência das regras protetivas ao caso dos autos. Recusa indevida de cobertura de contrato de plano de saúde. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização. Análise das circunstâncias em que o dano ocorreu. Arbitramento no valor de R$ 10.000,00. Razoabilidade no valor fixado. Manutenção. Sentença mantida. Recurso não provido.

O escritório Campanella Advocacia é especializado em ações para autorização de procedimentos junto aos planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e contamos com profissionais aptos a sanar suas dúvidas.

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