Mesmo não contando expressamente no Rol da ANS, a operadora de saúde não pode restringir o tratamento de paciente quando há indicação médica expressa.

Pacientes com diagnóstico de autismo estão tendo a chance de um tratamento melhor de saúde e desenvolvimento através da Terapia ABA (intervenções em Análise do Comportamento Aplicada), técnica muito utilizada e de eficiência comprovada para o tratamento de autismo, que pode alcançar melhoras em seu quadro de interação social, estereotipias e comportamento.

Ocorre que os planos de saúde se recusam a cobrir o tratamento, sob o argumento de que o procedimento não estaria previsto no Rol da ANS.

Essa negativa é abusiva.

De acordo com a advogada Tarcila Campanella, do escritório Campanella Advocacia, a ausência de previsão de determinada modalidade de tratamento no rol da ANS não é causa impeditiva para cobertura por parte do plano de saúde. O médico é o responsável pela prescrição da melhor e mais atualizada terapêutica para o seu paciente, conforme reiteradas decisões já proferidas pelo STJ.

Assim, se a doença tem cobertura no contrato, não cabe ao plano de saúde determinar qual a modalidade de tratamento é a mais adequada, uma vez que não detém capacidade técnica para tanto, competindo apenas ao profissional da área, que tem contato com o paciente e acompanha a sua evolução, referida prescrição.

Através da decisão proferida pelo Poder Judiciário de São Paulo, determinou-se que o plano de saúde dê cobertura integral às sessões de Terapia ABA, nos seguintes termos: “[…] assim, a indicação de método ABA, embora não prevista no rol da ANS, é de cobertura obrigatória pela ré. E o tratamento deve ser visto como um todo, com responsabilidade integral da ré.”

O Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado para beneficiar consumidores de planos de saúde, vejamos as recentes Súmulas que servem de orientação para diversos julgados:

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O Campanella Advocacia tem diversas ações favoráveis para esse tipo de cobertura.

Faça valer seus direitos!

Se você tem algum problema de cobertura com seu plano de saúde, entre em contato com nossos advogados para mais informações nos telefones (11) 2988-7681 ou (11) 98118-0334 (whattsup).