Primeiramente, é importante mencionarmos que, a saúde é um direito de todo cidadão brasileiro previsto na Constituição. Não devendo o Governo ou o Plano de Saúde faltarem com seus deveres nas situações que mais o cidadão precisa.

O direito aos medicamentos, seja pelo SUS ou pelo Plano de Saúde, é dúvida permanente na cabeça das pessoas que passam por um tratamento médico.

Neste texto explicarei quais são os direitos dos pacientes e quando eles podem obter gratuitamente seus remédios.

SUS

O médico do SUS ao atender o paciente deve, dentro do possível e das necessidades clinicas, receitar remédios que estejam na lista do RENAME (Relatório Nacional de Medicamentos Essenciais).

O RENAME é a lista de todos os medicamentos aprovados pelo Governo que podem ser receitados por médicos do SUS.

Quando atendido pelo médico do SUS e possuir a receita em mãos, e o medicamento estar presente na lista do RENAME, deve o Governo dispor de mecanismos para que o paciente possa adquirir o medicamento a preço acessível ou de forma gratuita em postos credenciados ou parceiros.

Porém existem medicamentos que não existem na lista do SUS ou são prescritos para doenças diversas daquelas apontadas na bula, e que para aquele especifico tratamento o paciente deve fazer uso imediato. E é exatamente aqui que o paciente se vê em situação frágil e não sabendo como agir.

Os medicamentos fora da lista do RENAME também são de responsabilidade do Governo, devendo ser, a depender do caso, devidamente custeado ao paciente.

Já os medicamentos “Off Label”, termo em inglês que significa “Fora da Bula”. Ou seja, remédios que constam na bula serem eficientes para certa doença, mas por estudos e evidências também são utilizados para tratamentos de outras. Estes também são de responsabilidade do Governo.

Normalmente o Governo se nega a cobrir tais medicamentos. Porém, segundo a justiça, é obrigatório o custeio do remédio para o cidadão, desde que estejam presentes 3 requisitos mínimos, quais sejam:

– A existência de laudo assinado pelo médico do SUS que ateste ser indispensável o uso de tal medicamento, e que os remédios da lista do RENAME são ineficazes para o caso clínico do paciente.
– O paciente ser incapaz financeiramente de custear tal tratamento com o remédio receitado pelo médico.
– Estar o remédio prescrito pelo médico na lista de medicamentos registrados da ANVISA.

Portanto, quando preenchidos os requisitos acima, mesmo o medicamento estando fora da lista do RENAME o Governo deve custear ao paciente. Caso o cidadão não consiga obter o medicamento por vias administrativas, pode a Justiça ser acionada, e via medida liminar obrigar o Governo a fornecer o remédio.

PLANOS DE SAÚDE

Diferentemente do SUS, aqui as regras são um pouco diferentes para o custeio de remédio pelo convênio médico.

Medicamentos exigidos, por exemplo, para tratamentos quimioterápicos são usualmente negados pelo Plano de Saúde. Tais negativas geralmente são abusivas, alegando o convênio que tal medicamento não é coberto pelo contrato, não consta no rol da ANS, entre outras justificativas.

Quase sempre, o paciente, sem alternativa, se socorre do Poder Judiciário. Para que este, via medida liminar, obrigue o Plano de Saúde a custear os medicamentos necessários. Tal negativa, por entendimento da Justiça, é passível de indenização por danos morais, pois ultrapassa o mero aborrecimento do consumidor.

A seguir explicarei as maiores dúvidas sobre os medicamentos no Plano de Saúde.

Medicamentos de alto custo

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS, é o órgão responsável por fiscalizar os Planos de Saúde no Brasil.

A ANS possui uma lista de procedimentos e eventos de saúde que devem ser cobertos pelo plano de saúde, dentre eles estão os medicamentos de alto custo e uso contínuo para certas doenças.

A ANS, por exemplo, diz que todos os medicamentos utilizados para o tratamento e controle de qualquer tipo de câncer devem estar inclusos no contrato.

Tais medicamentos são de obrigação de custeio do Plano de Saúde tanto tratamento em ambiente Hospitalar, quando no tratamento feito em domicilio (Home Care).

Infelizmente a negativa de cobertura é bastante comum em tratamentos de câncer, radioterapia e quimioterapia, pois exigem medicamentos bem caros. Não é raro ver Planos de Saúde negando a cobertura por exclusão contratual.

A Justiça tem o entendimento de que por ser um processo único, no caso o tratamento Hospitalar ou Home Care, o medicamento deve ser custeado pelo convênio. Pois se negado o medicamento, é negado o tratamento todo ao consumidor. Não existe nestes casos “meio tratamento”.

Medicamentos “Off Label”

Como dito acima, o termo “Off Label” significa “Fora da Bula”. Ou seja, é a possibilidade de o medicamento ser usado para outra doença que não seja aquela apontada na bula.

Muitas vezes o consumidor recebe a negativa do seu Plano de Saúde com a alegação de que o medicamento só poderá ser usado para outra doença e não para àquela que realmente necessita.

Porém tal alegação não pode ser usada para que o Plano não cubra o medicamento. A Justiça tem o entendimento de que, se receitado pelo médico e tendo o medicamento sido objeto de estudos para tal doença, o Plano de Saúde não pode se intrometer na prescrição médica.

Porém, para que o remédio “Off Label” tenha sua cobertura pelo Plano de Saúde, o medicamento já deve ter sido objeto de pesquisas, ter sua prescrição fora da bula devidamente divulgada e baseada por artigos científicos. Por último, e mais importante, o remédio prescrito deve também estar na lista de remédios permitidos pela ANVISA.

Portanto, independentemente do que diz a bula, o médico é quem tem o poder de receitar o medicamento, tendo o Plano de Saúde apenas o dever de custear.

Medicamentos de tratamento experimental ou fora do rol da ANS

Já os remédios em tratamento experimental ou fora do rol da ANS, versam sobre medicamentos que, segundo o próprio nome, estão fases de testes. Tais medicamentos, apesar de estarem em fase de estudos, podem surtir efeitos relevantes. Devendo o médico escolher por sua utilização ou não. Tal escolha deve ser devidamente fundamentada em laudo médico.

A Justiça tem o entendimento de que é ilegal o Plano de Saúde negar a cobertura de tal medicamento, seja ele por estar fora do rol da ANS ou em tratamento experimental.

Tal entendimento do Poder Judiciário se baseia que não se trata de garantir cobertura irrestrita ao usuário, ou mesmo de conferir direitos além dos previstos em contrato, mas promover o tratamento necessitado, sobretudo em observância ao direito constitucional de garantia a uma vida digna, além de assegurar o acesso aos avanços da medicina. O Plano de Saúde é obrigado a proporcionar o mais amplo e correto tratamento para o paciente, não devendo impor barreiras para o tratamento prescrito pelo médico do paciente.

Sempre lembrando que para o tratamento experimental, hospitalar, home care ou fora do rol da ANS, o medicamento deve constar na lista de remédios da ANVISA. Caso não esteja o medicamento constando na lista, a Justiça entende que o Plano de Saúde e o SUS não são obrigados a fornecê-los.

Portanto, para todos os casos acima de negativa de fornecimento do medicamento pelo SUS ou Plano de Saúde, se preenchidos os requisitos de cada hipótese, o beneficiário deve procurar ajuda do Poder Judiciário para ter seu medicamento devidamente custeado.

fonte: https://www.agoravale.com.br/colunas/direito-a-saude/saiba-aqui-se-voce-tem-direito-a-ter-medicamento-de-graca-pelo-sus-ou-plano-de-saude