Plano de saúde deve fornecer nova prótese a paciente amputado após acidente de moto - Campanella Advocacia

Nós podemos ajudar você!
Contato via WhatsApp (11) 98118-0334
Ou, ligue agora! (11) 4224-3769 / 2988-7681

Plano de saúde deve fornecer nova prótese a paciente amputado após acidente de moto

09/03/2020

Fonte: STJ – Superior Tribunal de Justiça

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em decisão unânime, negou provimento ao recurso especial de uma operadora de plano de saúde que não quis pagar pela substituição de prótese para um paciente amputado. De acordo com o colegiado, a negativa do plano é abusiva, pois foi documentado por laudo médico que a necessidade da nova prótese é decorrente do ato cirúrgico anterior.

De acordo com o relatório médico, a primeira prótese não se mostrou adequada para o restabelecimento do paciente e pode até mesmo provocar uma nova amputação.

Após um acidente de moto, o paciente teve a perna esquerda amputada, na altura da coxa, e precisou colocar uma prótese mecânica. O dispositivo deveria ajudá-lo na locomoção, mas, depois de algum tempo, começou a trazer problemas, como dores intensas e escaras – com o risco de exigir nova intervenção cirúrgica, inclusive.

O paciente recebeu de seu médico a indicação de troca da prótese por outra mais adequada, no valor de R$ 170 mil, que atenderia melhor suas necessidades, mas a operadora do plano se negou a pagar pela substituição, alegando que o procedimento não estava relacionado ao ato cirúrgico, nem previsto no contrato.

O Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a sentença que determinou o fornecimento da prótese.

Finalidade do contrato

A relatora do recurso da operadora na Terceira Turma, ministra Nancy Andrighi, destacou que a questão discutida nos autos envolve a aplicação do artigo 10, inciso VII, da Lei dos Planos de Saúde, o qual exclui do plano de referência o fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Apesar de reconhecer a existência de precedentes no STJ com uma interpretação restritiva do que seria a prótese ligada ao ato cirúrgico, a ministra assinalou que a solução do caso deve levar em conta a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Para ela, se é verdade que o sistema privado de saúde suplementar depende do equilíbrio econômico-financeiro dos planos, não menos importante é o próprio objeto contratual, ou seja, a prestação continuada de serviços ou a cobertura de custos “com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde” – como previsto no artigo 1º, I, da Lei 9.656/1998.

Além disso – acrescentou a relatora –, é o médico, e não a operadora do plano, quem deve indicar o melhor tratamento para o paciente.

Expectativa legítima

Nancy Andrighi afirmou que “é legítima a expectativa do consumidor de que, uma vez prevista no contrato a cobertura para determinada patologia, nela esteja incluído o custeio dos materiais e instrumentos necessários à efetiva realização do tratamento prescrito”.

Em seu voto, a ministra ressaltou a conclusão dos profissionais de saúde de que a prótese não possui fins estéticos, mas funcionais, e permitirá melhorar a qualidade de vida do paciente.

“Como a primeira prótese não é mais adequada para o restabelecimento da amputação sofrida pelo recorrido, o fornecimento de outra prótese, de acordo com a indicação de laudo médico, que atenda o estado de saúde do consumidor, está inserido, por decorrência natural, no ato cirúrgico de sua amputação”, declarou a relatora.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.850.800 – SP (2019/0261707-4)
RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE : ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTÓVÃO
ADVOGADOS : JOSE LUIZ TORO DA SILVA – SP076996
VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA – SP181164
EDY GONÇALVES PEREIRA – SP167404
EMERSON MOISÉS DANTAS DE MEDEIROS E OUTRO(S) – SP275295
RECORRIDO : EDUARDO DA SILVA
ADVOGADO : CÍNTIA AMÂNCIO ROCHA – SP249216
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESES. ATO CIRÚRGICO DE
AMPUTAÇÃO. COLOCAÇÃO DE PRÓTESE INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO
DO BENEFICIÁRIO. COBERTURA DEVIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
RECURSAIS. MAJORAÇÃO.
1. Ação ajuizada em 3/1/16. Recurso especial interposto em 8/2/19. Autos
conclusos ao gabinete em 18/10/19. Julgamento: CPC/15.
2. O propósito recursal consiste em dizer da interpretação do art. 10, VII, da
Lei 9.656/98, quando o beneficiário do plano de saúde pretende o
fornecimento de prótese como decorrência de cirurgia de amputação de
membro inferior. Isto é, se a operadora de plano de saúde está obrigada a
fornecer prótese substitutiva de membro amputado em cirurgia.
3. É legítima a expectativa do consumidor de que, uma vez prevista no
contrato a cobertura para determinada patologia, nela esteja incluído o
custeio dos materiais e instrumentos necessários à efetiva realização do
tratamento prescrito.
4. Na hipótese, como a primeira prótese não é mais adequada para o
restabelecimento da amputação sofrida pelo recorrido, o fornecimento de
outra prótese, de acordo com a indicação de laudo médico, que atenda o
estado de saúde do consumidor, está inserido, por decorrência natural, no
ato cirúrgico de sua amputação.
5. Logo, especificamente na situação em que se encontra o recorrido, é
abusiva a negativa de substituição da prótese, ante o risco devidamente
documentado por laudo médico de uma nova amputação, em frustração do
seu pleno restabelecimento saudável.
6. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração de honorários.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira
Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas
taquigráficas constantes dos autos, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao
recurso especial, com majoração de honorários, nos termos do voto da Sra. Ministra
Relatora. Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco
Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Brasília (DF), 04 de fevereiro de 2020(Data do Julgamento)
MINISTRA NANCY ANDRIGHI
Relatora

Veja abaixo as Principais Dúvidas

1) - Como é um processo contra o plano de saúde?

Em geral, são processos rápidos, pois geralmente os pacientes estão internados ou aguardando a liberação para uma cirurgia que não pode esperar. Tendo os documentos corretos, é possível fazer pedido de tutel... Ler mais

2) - Quanto tempo demorar para o Juiz conceder uma liminar?

Depende de cada caso. Se muito urgente, pode sair em questão de horas, ou até no mesmo dia da distribuição do processo.... Ler mais

3) - O que é uma liminar judicial?

A liminar é uma decisão de urgência concedida pelo Poder Judiciário em um processo. É fundamentada no risco de dano irreparável ao paciente e no perigo da demora. Dependendo de cada caso, pode ser concedida em questão de ho... Ler mais

4) - Meu plano de saúde negou o procedimento alegando falta de cobertura no contrato. Ainda assim posso entrar na Justiça?

Sim. Mesmo que o plano de saúde tenha negado a cobertura de um procedimento baseado no contrato, é direito do consumidor questionar na Just... Ler mais

5) - Corro risco de sofrer alguma retaliação se eu processar o plano de saúde?

Não tenha medo de retaliações. O acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional e não pode ser questionado pela operadora de plano de saúde, nem pela empresa onde a pess... Ler mais

6) - Quais as negativas mais comuns dos planos de saúde?

Em geral, são as negativas de procedimentos, exames, próteses, materiais cirúrgicos, fornecimento de medicamentos via oral e radioterapia IMRT. Mas há outros problemas, como cancelamento inesperado da ap... Ler mais

7) - Fiz minha cirurgia com médico não credenciado ao plano de saúde e o reembolso foi muito pequeno. O que fazer?

Sim. Os valores de reembolso pelos planos de saúde são muito pequenos e há casos que a Justiça determina o reembolso integral das despesas médi... Ler mais

8) - Meu plano de saúde disse que meu contrato é antigo e que não há cobertura de stent, isso é verdade?

Embora o contrato de plano de saúde antigo exclua expressamente essa cobertura, a Justiça já consolidou entedimento contrário, obrigando a cobertura d... Ler mais

9) - Meu plano de saúde não quer cobrir medicamento de quimioterapia oral, posso exigir na Justiça essa cobertura?

Sim. As decisões mais recentes da Justiça Paulista (Súmula n. 95) determinam que a quimioterapia oral deve ser integralmente coberta pelo plano d... Ler mais

10) - Meu plano de saúde não quer cobrir o procedimento porque não está previsto no Rol da ANS. Isso é verdade?

Não. As decisões mais recentes da Justiça Paulista (Súmula n. 102) determinam que qualquer procedimento prescrito por médico especialista deve ... Ler mais

11) - O plano de saúde é obrigado a cobrir home care?

Sim. O tratamento domiciliar "home care"  deve ser coberto pelo plano de saúde, desde que o paciente esteja em situação que demanda tal atendimento e o mesmo seja prescrito pelo médico especialista.... Ler mais

12) - Trabalho numa empresa há mais de dez anos e já sou aposentado. Posso manter o plano de saúde?

Sim. Se você trabalha há 10 anos ou mais em uma mesma empresa, já está aposentado (ou com direito a se aposentar) e tem descontado no holerite uma cota-parte pa... Ler mais

13) - Fui demitido da empresa em que trabalhava. Tenho direito de manter o plano de saúde?

Sim. Em casos de demissão, a Lei obriga a manutenção/prorrogação do plano de saúde no prazo de 6 meses a 24 meses, desde que o empregado assuma o pagamento integral da m... Ler mais

14) - Quais documentos preciso para mover uma ação contra o plano de saúde?

Separe os seguintes documentos: copia de RG e CPF; comprovante de residência; comprovante de pagamento da última mensalidade do plano de saúde; carteirinha de atendimento do plano; pres... Ler mais

15) - Posso conseguir o ressarcimento dos gastos com o advogado?

Sim, todos os gastos com advogado podem ser ressarcidos na ação judicial. Nosso escritório emite nota fiscal com CNPJ para todos os clientes que desejar fazer tal pedido de ressarcimento.... Ler mais

16) - Um plano de saúde pode se recusar a aceitar um consumidor idoso ou com doença preexistente?

Nenhuma empresa de assistência à saúde pode, por qualquer motivo, recusar o ingresso de um consumidor no plano de saúde. Por isso, é importante estar atento aos s... Ler mais

17) - Quais são os reajustes existentes e quais as regras aplicáveis?

Atualmente são aplicados três tipos de reajustes aos planos de saúde. O reajuste anual, reajuste por mudança de faixa etária e reajuste por sinistralidade. Entenda melhor cada um deles: a... Ler mais